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骨髓炎知识 |
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1、什么是骨髓炎？
骨髓炎并不是人们通常所理解的单纯骨髓发炎，而是指整个骨组织，包括骨膜、骨皮质、骨髓均受细菌感染而产生的一系列病变，因此单称骨髓炎也不恰当，而应称为骨、髓炎。但由于"骨髓炎"这个名称习用已久，所以临床上仍以"骨髓炎"命名。
骨髓炎是化脓性细菌侵入骨组织所引起的一种骨感染性疾病，往往反复发作多年不愈，严重影响患者身体健康和劳动能力，有时会因并发症而致终身残疾。历代医家一直视其为难治之症。近年来，随着现代医学的发展和广谱抗生素的普遍应用，骨髓炎的治疗手段有了新的进展，但目前由于滥用抗生素，细菌菌种不断变异，机体的耐药性逐渐增高，骨髓炎治愈率低和复发率高的问题，仍然没有得到解决。
症状主要有发热、疼痛、肿胀、功能障碍、窦道、身体衰弱等。
2、小儿易患急性血源性骨髓炎
有的患者家属常问：小孩患处既无碰骨折，局部又无化脓感染，只是发烧后就患了血源性骨髓炎，这是怎么回事？原来致病菌的来源，可能是疖、痈、脓肿等，但也可能是咽炎、扁桃体炎、中耳炎等，有时也可能查不到原发病灶。无论有无原发病灶，细菌进入血流中形成菌血症，是造成骨髓炎的先决条件。只不过有时进入血流中的细菌，被吞噬细胞消灭而不一定能生存；即使生存，也不一定能达到骨内；到骨内的细菌，也不一定会引起骨髓炎。只有在一定的条件下，才会造成骨髓炎。这种条件，也就是形成骨髓炎的内在因素。小儿由于以下两个因素，为细菌的生长、繁殖提供了条件，更易患血源性骨髓炎。
（1） 解剖生理因素：青少年时期，骨的血流供给远较成年人丰富，干骺端具有丰富的毛细血管网，生长活跃，且此处血流缓慢，有利于细菌的沉积、停留和繁殖、生长。根据来龙去脉克塞栓塞学龄前说，细菌你栓子一样，在细小的动脉内形成栓塞，然后向远心方蔓延到骨内，形成骨感染。所以，血源性骨髓炎多发生于青少年，甚至可发生于出生几十天的婴儿，其部位多在长骨的干骺端。
（2） 全身和局部的抵抗力：骨髓炎发病决定于人体抵抗力的强弱。这种抵抗力，包括全身抵抗力和局部抵抗力。小儿由于先天不足再回上病后体弱、营养不良、受寒等各种削弱机体抵抗力的因素，易于罹患骨髓炎。局部抵抗力的低下，是由于小说儿肌肤骨娇嫩，关节附近因跌倒扭伤，容易受伤，使干骺端毛细血管网破裂出血或附近组织内小出血和细胞破裂，因而细菌容易停留、繁殖而致骨髓炎发生。
3、何谓急性血源性骨髓炎
急性血源性骨髓炎是身体其他部位感染的化脓性细菌进入血循环，经繁殖侵入骨组织引起的病变。
急性血源性骨髓炎多发于幼儿、少年及青春早期，10岁以下的患者占80%。男女患儿之比约为4：1。最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌，其次为乙型链球菌的白色的葡萄球菌，偶有大肠杆菌、绿脓杆菌、肺炎双球菌等感染，但原发病灶不易查出，仅有约35%的原发病灶能被发现。皮肤的感染，如疖、痈、脓肿
、毛囊炎、溃疡等，大都是由金黄色葡萄球菌所引起的，而黏膜面的感染，如咽峡炎、扁桃体炎、鼻窦炎、中耳炎等，都是链球菌所致，其中尤以溶血性链球菌毒性最大，最易侵袭人体而引起继民性感染。
挫伤或扭伤是形成骨髓炎的局部因素。损伤引起局部出血、水肿，使局部抵抗力减低，有利于细菌在损伤部位更快地繁殖、生长，形成骨组织感染。
急性血源性骨髓炎，临床以高热、局部肿胀疼痛、溃破流脓血为特征。早期可因人身脓毒败血症状而威胁生命，晚期可因化脓感染而破坏骨及其他组织造成残疾。
4、骨髓炎的分类和分型
骨髓炎的分类有多种形式，根据其感染途径可分为：①血源性骨髓炎：由身体其他部分的化脓性病灶经血液循坏传播至骨内。②外伤性骨髓炎：由外伤创口感染引起，如开放性骨折继发的骨髓炎。③感染性骨髓炎：由附近软组织感染直接蔓延而成，如脓性指头炎引起的骨髓炎。
骨髓炎根据病情发展可为急性和慢性两类。从急性骨髓炎到慢性炎是一个逐渐发展的变化的过程，不能机械地按时间划分。急性炎症消退后，若有死骨、有窦道、有死腔即为慢性骨髓炎。急性骨髓炎包括急性化脓性骨髓炎、亚急性骨髓炎、急性髂骨性骨髓炎和急性脊椎性骨髓炎。慢性骨髓炎包括慢性化脓性骨髓炎、局限性骨髓炎、硬化性骨髓炎和结核性骨髓炎。
骨髓炎根据发病部位及病理改变的不同还可分为颅骨化脓性骨髓炎、颌骨化脓性骨髓炎和指（趾）骨化脓性骨髓炎等。全身有两个以上部位发病的称全身我发性骨髓炎。
临床上骨髓炎的分类命名，是根据其发病部位、病程、感染途径、临床表现综合命名的。中医则在骨髓炎分类的基础上辩证分型施治，如急性血源怀骨髓炎非化脓期属余毒湿热型型的，则以解表祛邪、透邪外出为治则。
5、急性血源性骨髓炎的早期表现
急性血源性骨髓炎，早期往往起病急骤，出现典型的作身中毒症状。其临床表现可以分为以下三型：
（1） 败血症型：局部症状不明显，人身寒战，高热（体温上升至39~40℃以上），病变进一步发展，出现昏迷、休克等全身败血症现象，继之可出现患肢疼育，不能屈伸活动等。若感染局限于骨内时，局部压育不明显；感染达骨膜下，则出现剧烈疼痛，病变区域呈环状肿胀、潮红、灼热，病变的干骺端压痛，患儿往往拒绝患肢活动。白细胞可达（30~40）×109/升，血培养常爱莫能助
阳性结果。当骨膜下脓肿穿破软组织时髓腔内压力解除，全身中毒症状及局部症状可缓解。脓种自行穿破或切开引流后，局部炎性反应可明显减轻，形成瘘管。
（2） 脓毒血症型：有败血症的全身症状和局部骨质病变的临床表现。同时常并发肺炎或软组织深部多发性脓肿，或化脓性心包炎。
（3） 并发关节炎型：一般在干骺端起病，随即可侵入邻近关节。股骨上端病变可侵入髋关节；髂骨翼病变，可延至髂臼；胫骨上端病变，则可穿入膝关节。干骺端破坏后，可直接影响骺板，不但可促使炎症波及并节腔，而且可以发生骺滑脱。
要高度生视急性血源怀骨髓
炎早期X线表现很多患者及家属都有共同的体验，就是当患者出现发热、局部红肿疼痛时，拍X线片检查骨质无明显变化或正常，当十几天、1个月后骨质破坏校严重时拍片才发现，往往埋怨医院没能及时确诊而延误病性。这里要明白地告诉大家：急性血源性骨髓炎在起病10~14天内拍X线片无明显异常，不能作为早期诊断的依据。早期X线片阴性结果不能排除急性骨髓炎的存在。
早期X线片检查，虽不能看出骨质破坏，但也不能排除急性骨髓炎，仔细对比患侧与健侧，对临床诊断仍有一定的意义。一般1周左右，可以发现有骨膜反应存在；2周左右，可以在干骺端首先出现局部骨质破坏区，周围人广泛骨质脱钙；此后该处骨膜被掀起，出现与骨干行之层出不层状新骨形成；随后松质骨破坏增加，呈虫蛀样散在破坏，其范围逐渐向骨髓腔和骨干方向扩展，使皮质骨内、外侧面亦出现虫蛀样改变。若有死骨，则该坏死骨保持原来结构，并比周围骨的密度高。有时出现病理性骨折。所以如果早期确，及早治疗，则骨结构尚能迅速恢复正常。如待骨膜增厚，或死骨已形成才确诊，则常延误治疗，或造成不良后果。
6、骨的基本构造
骨由骨质、骨膜、骨髓构成，并不丰富的血管和神经。
（1） 骨质：是构成骨的主要成分，分密质和松质两种。密质致密坚硬，耐压性较大，由紧密排列成层的骨板构成，分布交织的骨小梁构成，位于骨的内部。密质和松质的分布与骨的功能相适应。如长骨的管壁，由密质构成，有一定的弹性，并结实坚硬，能承受较大的压力，起着支持、负重和杠杆作用；长骨的骺和短骨，主要是由松质构成，也能承受较大的压力。
（2） 骨膜：是一层致密结缔组织膜，紧贴于骨的表面（关节面除外）。骨膜含有丰富的血管、淋巴管、神经和成骨细胞，对骨的生长和感觉起主要作用。幼年时期，成骨细胞直接参与骨的生长，使骨不断变粗。当发生骨折时，成骨细胞就分裂繁殖，形成骨痂，愈合断端。因此，在骨髓炎手术时，应尽可能地保护骨膜。
（3） 骨髓：为柔软而富有血液的组织，分布于长骨骨干的髓腔内以及所有松质骨的骨小梁之间，由多种类型的细胞和网状结缔组织构成。成人的骨髓，可分为线骨髓和黄骨髓。红骨髓内含大量不同发育阶段的红细胞及幼稚型血细胞，故呈现红色，具有造血功能。随着年龄的增长，红骨髓逐渐脂肪组织所代替，转变为黄骨髓，同时失去造血功能。但当大量失血或贫血时，黄骨髓又能转为红骨髓，恢复造血功能。长骨的骺、短骨和扁骨的松质内，都是红骨髓。因此，临床上做骨髓穿刺检查时，常选择髂骨的髂嵴和胸骨等部位作为穿刺点。
7、骨的基本的功能
骨是人体的结构组织之一，是构成人体基本轮廓的主要部分。成人的骨，总计约206块，可分为颅肯、躯干骨和四肢骨三部分。骨借致密的结缔组织（关节及韧带）互相连接，结构成骨骼，为全身坚硬的支架，以维持体形、支持体重。骨骼肌收缩时，牵引骨移动位置，从而发生运动。骨是运动器官的被动成分，也是运动器官的重要组成部分。此外，骨骼还将人体的重要组织器官，如脑、心肺等包围起来，起保护作用。骨又是体内钙、磷的贮存库，参与人体的钙、磷代谢，能维持血液中钙、磷的浓度。骨髓又是重要的造血器官。因此，当人化脓性细菌通过感染病灶，侵入人体组织时，便会产生全身性的血液系统及运动系统物病变，给人体造成残疾，甚至危及生命。
8、骨髓炎的三种主要感染途径
骨髓炎的主要感染途径有以下三种：
（1）
血源性感染：发病前大都有一个未曾正确处理的化脓性感染病灶，如脓肿、疔痈、扁桃体炎等。细菌通过血液循环被带到骨组织而发生骨髓炎，是最常见的、最主要的感染途径。在临床上，由血源性感染途径而发生的骨髓炎称为血源性骨髓炎。据我们治疗中观察，这种类型的骨髓炎约占51%。
（2） 创伤性感染：如刀伤、弹伤、开放性骨折或闭合性骨折，或关节手术时无菌操作不严等情况，病原菌直接由伤口侵入骨组织，引起骨髓炎。临床上称为创伤性骨髓炎，约占33.3%。
（3） 蔓延发生感染：即直接由邻近的化脓病灶蔓延到骨组织而引起骨髓炎，如指（趾）端感染引起的指（趾）骨髓炎。临床上称为感染性骨髓炎，约占15%。
上述三种感染途径，以血源性骨髓炎发病率为最高，且多见于小儿。其发病部位，多在长管骨，尤其是下肢骨，如胫骨上端、股骨下端。其发病率由高到低的顺序为：胫骨、股骨、肱骨、桡骨、髂骨、脊椎骨等。
9、中医学对骨髓炎的病因病机的认识
骨髓炎属于中医学?quot;附骨疽"之范畴，其致病因素，概括起来可分内因和外因两大类。
（1） 内因：包括内伤七情和饮食劳伤两个方面。七情过度刺激，可影响内脏的功能，使其发生紊乱，气血瘀带，瘀毒内生，发为"疽变"。此类多以思、忧、郁、怒为常见。五味不节，恣食膏粱厚味及刺激之品，可使脾胃功能失调，湿热内蕴，炎毒内生，灼筋伤骨，发为骨疽。房劳过度，肾精内伤，肾气虚弱，正气不足，风寒湿邪乘虚侵袭，脉瘀血滞，亦可为患。
（2） 外因：可分为六淫所伤和外来伤害两个方面。六淫尤以风、寒、湿、火邪致病为多。风、寒、湿皆可化火，炎毒内伤，便可生疽，故《外科心法》?quot;痈疽原是火毒生"之说。凡跌打损伤，金刃创伤，水火烫伤，虫害咬伤皆属外来伤害，也可成疽。
以上各种因素，常有连带关系。不论内因还是外因都可使营卫不和，气血凝滞，经络痹阴，伤筋损骨。下如《素问?生气通天论》说："营气不从，逆于肉理，乃生痈肿。"《灵枢?刺节真邪》说："……有所结，深中骨，气因于骨，骨与气并，日以益大，则为骨疽。"《灵枢?玉版》说："病之生时，有喜怒不测，饮食不节，阴气不足，阳气有余，营气不行，乃发为痈疽。阴阳不通，两热相搏，乃化为脓
"。这些经文，都深刻地揭示了"疽"的发病机制，为我们研究骨髓炎的病因病机奠定了理论基础。
10、病理机制包括以下几个方面：
（1） 风寒湿邪：由于体虚之人，卫营不足，风寒湿邪乘虚侵入，客于经脉之中，阻于筋骨之间，阴血凝滞，营卫失调，筋骨失养而致骨髓炎；或是邪气入内，郁而化热，热毒内盛，腐肉成脓，脓毒内攻，伤及筋骨而致病。此类多属现代医学中所论述的血源性骨髓炎。
（2） 热毒余邪：由于机体虚弱易患疮、疡、疖肿，经久不愈，或是治疗不彻底，余毒未清，热毒内陷，客于筋骨，经脉被阻，营卫失调，气血不和，继发为骨髓炎。车现代医学所论述的感染性骨髓炎相似。
（3） 跌打损伤：跌打、金刃、水火烫伤均可伤及筋骨，使经敌国瘀阻，又感受毒邪，瘀血久而化热，热毒相搏，伤于筋骨，则可导致骨髓炎的发生。此类多属现代医学所论述的外伤性骨髓炎。
11、中医学对骨髓炎的认识
骨髓炎的中医学中属于"附骨疽"或"附骨流毒"的范畴。一般来说，当疾病处于炎症肿
痛或化脓阶段时，多与"附骨流外侧的称"附骨疽"；发于大腿内侧的称"咬骨疽"；生于股骨内夹缝之下3寸的，左为"横疣疽"，右为"阴疽"；生于指（趾）端学中早有记载。两千多年前的《黄帝内经》中就把骨髓炎的命名、病因、病机、治疗、预后等做了较详细的阐述。《灵枢?痈疽》指出，骨髓炎的发生是由于寒气客于经脉之中，逐渐深入，腐肉烂筋、伤骨灼髓而致"骨伤"、"髓消"。汉代末年，著名的医家华佗发明了"刮骨疗毒"的骨科手术方法，据考证其所疗之"毒"即骨髓炎之类。唐代孙思邈著《千金翼方》认为，"毒在内则割，毒在骨则切"。清代《医宗金鉴?外科心法要诀》中对"附于长期的封建社会历史条件影响，中医学对骨髓炎的研究治疗受到了一定的限制，有关的书籍也逐渐失传，所以至今没有研究总结同一套较完整的治疗骨髓炎的特效疗法。
总结和整理西医学和中医学治疗骨髓炎的理论、经验，研究骨髓炎的发病机制，大胆地采用中西医结合的方法，以科学的态度，实事求是地对骨髓炎的治疗进行研究探讨，是摆在我们面前的一项重要任务。在这方面，我们虽做出了点滴成绩，取得了较满意的疗效，但这还远远不能满足骨髓炎患者的迫切要求。 |
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